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1- Introducción
El trastorno bipolar (también conocido como trastorno maníaco-depresivo) es un trastorno cerebral crónico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el humor, la energía, el pensamiento y la conducta. Los síntomas más evidentes a nivel externo son los de comportamiento, sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible, pero graves a nivel cognitivo, cardíaco y metabólico.
Los síntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los grupos de edad estudiados, incluyendo los niños preescolares.
El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas y la respuesta del niño al tratamiento varían dramáticamente.
La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en niños y adolescentes ha sido un tema controvertido a lo largo de la historia de la psiquiatría y psicología infantil. A principios del siglo pasado, las teorías psicoanalista predominantes en la época, señalaban que los niños, dado que poseían aún “estructuras de personalidad inmaduras”, no eran susceptibles de padecer o experimentar estados extremos de las alteraciones del humor. Fue a partir de los años 90 cuando empezó a tomar cuerpo la hipótesis de la presencia del trastorno en menores de edad a partir de los estudios de algunos investigadores. Éstos concluyeron que muchos de los síntomas del TBP en niños no coincidían con la forma en la que se manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que el TBP no existiera en niños sino que su sintomatología no era reconocida como consecuencia del trastorno al ser sustancialmente diferente a la de los mayores y manifestarse de otra manera en niños. Esta sintomatología fácilmente era justificada por causa de otros trastornos propios de inicio en la infancia como el TDAH, trastorno con el que presenta alta comorbilidad.
Hay que tener en cuenta, además, que algunas clasificaciones nosológicas como el CIE-10 o el DSM-IV no incluyen este diagnóstico dentro de los trastornos de inicio en la niñez o adolescencia. No obstante, El DSM-IV-TR (2.000) seña la que “no es raro que la edad de inicio de muchos trastornos localizados en otras secciones sea durante la niñez o adolescencia”, con lo cual deja abierta esta puerta si bien sigue la controversia al respecto.
2- Características específicas del TBP en niños
Algunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de ánimo en el TBP de inicio en la infancia con las siguientes características:
1- Irritable, colérico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enérgico.
2- Explosividad afectiva.
3- Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo el payaso de la clase.
4- Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.
Estos mismos autores defienden la hipótesis de que la fase de grandiosidad (manía) se manifestaría como desafío extremo u oposición. Igualmente concluyen que no hay síntoma único que sea la regla de oro.
Otros autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación del cuadro. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos en los pacientes menores de 9 años (Carlson, 1983).
Clínicamente este fenómeno puede observarse en forma de cambios afectivos rápidos “tormentas afectivas” que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables, malintencionados, en definitiva y literalmente como un Dr. Jekyll y Mr. Hyde.
Estos niños, pues, presentaría su cara maníaca con un estado de ánimo irritable, explosivo, tomando a veces, la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social y con consecuencias devastadoras para el niño y la propia familia que suelen verse desbordados. Por su exceso de energía, escaso juicio y búsqueda de emociones fuertes, muchos de estos pequeños bipolares presentan actividad temeraria o de índole sexual (Wilens y col.).
3- Criterios diagnósticos TBP niños ( DSM-IV):
- Un período marcado por ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
- Al menos se dan 3 de las características siguientes (o 4 si hay afecto irritable):
| a- | Grandiosidad o autoestima inflada. |
| b- | Sueño disminuido |
| c- | Locuacidad o apremio al hablar. |
| d- | Fuga de ideas o pensamiento acelerado. |
| e- | Distractibilidad. |
| f- | Actividad aumentada o agitación psicomotriz. |
| g- | Participación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas y con consecuencias dolorosas. |
4- Epidemiología y Evolución
Los trastornos bipolares podrían tener una prevalencia aproximada al 1% de la población. También se ha postulado que la tercera parte de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en EEUU, pudieran estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar.
Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en varones, especialmente si el inicio del cuadro aparece antes de los 13 años; las mujeres, por otro lado, tienen mayor predisposición para presentar cuadros depresivos, aunque para menores de 12 años aumenta de nuevo la incidencia en varones.
Existen pocos datos sobre el curso natural y la evolución a largo plazo del TBP de inicio precoz, principalmente en la edad prepuberal. Puig-Antich (1.980) describe una sintomatología cambiante a lo largo de los años. En la edad prepuberal la duración de los episodios tanto maniacos como depresivos tiende a ser corta con frecuentes cambios de un estado a otro. Cuando el niño entra en la adolescencia, la duración de los episodios y de los períodos asintomáticos tiende a incrementarse, presentado ya de adulto el cuadro clásico.
El funcionamiento psicosocial de esta población a menudo está comprometido. Hay dificultades de autoestima, rendimiento académico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideación suicida. El pronóstico se empeora con la comorbilidad, por ejemplo, con el TDAH, abuso de sustancias, conducta de oposición, ansiedad y depresión, entre otros.
No parecen existir alteraciones de la capacidad intelectual relacionadas directamente con este trastorno, si bien, sí suele darse en niños y adolescentes un bajo rendimiento escolar y dificultades de aprendizaje en los momentos de mayor desestabilización. Igualmente su nivel de distraibilidad en los episodios maníacos dificultará mucho su normal funcionamiento. Aparecerá el ánimo irritable y beligerante con estallidos de enfado.
La relativa frecuencia de síntomas psicóticos en la presentación de la manía en estas edades, incluye la aparición de alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran parte la mayor tendencia hacia el diagnóstico erróneo de esquizofrenia.
5- Etiología
El TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente genético. Numerosos investigadores han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tanto bipolares como unipolares, en los padres de niños y adolescentes con TBP.
Un metaanálisis efectuado por Lapalme y col., reveló que los hijos de bipolares tienen 2,7 veces mayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquiátrico y 4 veces más riesgo para desarrollar trastornos afectivos.
No obstante y a pesar de que en la génesis del TBP sabemos que interaccionan factores genéticos, biológicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que se desarrolla el TBP precoz. Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel primordial en la génesis del trastorno, los factores psicosociales pueden moldear la expresión de éstos y ahí su importancia.
Hoy en día se sabe que las situaciones de estrés adverso en la edad temprana, incluyendo abuso o descuido en la niñez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de depresión en el adulto.
6- Evaluación
La evaluación de este tipo de trastornos debe empezar con una anamnesis general del niño o adolescente. Nos interesa conocer todos sus antecedentes médicos, posibles diagnósticos y tratamientos. Especialmente todos aquellos que se pueden relacionar con el TBP (TDAH, Trastorno de la Conducta, Trastorno del lenguaje, etc.). Hay que indagar la posible presencia de sintomatología previa de depresión.
Igualmente para el caso de adolescentes habrá que indagar el posible consumo de sustancias tóxicas o psicoactivas (alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis u opiáceos) ya que estos podrían explicar los síntomas y ser los causantes del cuadro.
Será también necesario efectuar una evaluación completa a nivel emocional. Al respecto pueden utilizarse diferentes entrevistas estructuradas y cuestionarios dirigidos a los padres. El CBCL (Achenbach) dispone de una escala de severidad de los síntomas de la manía para diferenciarla de un TDAH. Según edad y estado del niño se podrá aplicar algún autoinforme (por ejemplo BASC). También podemos utilizar técnicas proyectivas (test de la Familia, Casa, Árbol, etc.) que son menos intrusivas y el niño (especialmente los más pequeños) lo viven como un juego. La observación participante, puede ser también un buen recurso para el profesional si se dispone de acceso a los ambientes naturales del niño.
En definitiva se requiere un análisis detallado tanto nivel histórico-evolutivo como a nivel actual. Conocer el funcionamiento del niño en casa, escuela, etc. Los temas que más preocupan a los padres respecto al funcionamiento de su hijo, así como las estrategias que han desarrollado para ayudarle y el efecto que han causado.
Valorar el historial familiar y la posible presencia de trastornos depresivos y/o bipolares en los familiares directos ya que esto podría ayudar al diagnóstico dada el alto componente genético anteriormente comentado.
7- Tratamiento
El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del niño y la respuesta del niño al tratamiento varían sustancialmente según la edad.
El tratamiento es multidisciplinar. Fármacos, psicoterapia y entrenamiento para padres son los tres ejes fundamentales. En los casos más extremos puede ser necesaria la ayuda de los servicios sociales, especialmente cuando los padres no tienen recursos suficientes para afrontar el problema.
Los objetivos iniciales del tratamiento son aliviar el sufrimiento del niño y poner fin a los comportamientos más peligrosos. Esto se logra mediante la reducción de los síntomas más severos, como los pensamientos y acciones suicidas, agresión, comportamiento destructivo, psicosis y trastornos del sueño.
En un primer momento una adecuada medicación prescrita por el correspondiente profesional de la salud resulta imprescindible para conseguir una estabilización de los síntomas. Básicamente esta medicación se basa en la experiencia con el paciente adulto, pero en niños resulta especialmente complicado encontrar la combinación adecuada dada la riqueza de síntomas y comorbilidad con ansiedad, depresión, trastornos de conducta, síntomas disfóricos o mixtos de irratibilidad, etc.
Normalmente se utiliza un estabilizador del estado de ánimo (Litio o los anticonvulsionantes como el Tegretol o Depakote). A ello se añaden los antipsicóticos (Risperidona) y anticonvulsionantes de nueva generación. Esta medicación debe ajustarse muy bien en niños dada la posibilidad de efectos secundarios no deseados.
A nivel psicológico y dadas las características del trastorno deberemos actuar especialmente en el terreno emocional-afectivo y también en el conductual. Estos niños son susceptibles de desarrollar también problemas de vinculación con sus familiares y compañeros. El tratamiento psicológico debe ir orientado a ayudarle a identificar su propio estado emocional para luego intentar poner en marcha estrategias alternativas que le ayuden a su autoregulación.
Resulta también muy importante el Entrenamiento para padres. Los objetivos son que conozcan el trastorno y acompañen de la forma más eficiente posible a su hijo para ayudarle en todo el proceso.
Es importante que los padres sean capaces de crear horarios regulares en los ciclos de sueño y comida. También una alimentación sana y la práctica de cualquier ejercicio físico puede ayudar.
Hay que evitar por parte de los padres una excesiva tolerancia bajo la excusa del trastorno que padece el hijo. Esto puede conllevar el aumento de conductas no deseadas. Debemos ser capaces de poner límites a estos niños combinando un afecto incondicional pero la exigencia de unos límites conductuales bien definidos.
Con el tratamiento apropiado y apoyo en casa y en la escuela, muchos niños con trastorno bipolar lograr una notable reducción en la severidad, frecuencia y duración de sus episodios. Al igual que con otras enfermedades crónicas como la diabetes y la epilepsia, los niños que reciben educación acerca del trastorno bipolar pueden aprender a manejar y controlar sus síntomas a medida que crecen, y algunos experimentan periodos largos de bienestar. No obstante, hay que tener en cuenta que, en algunos casos, tras una desestabilización aguda, el niño puede precisar hospitalización.
