El pasado día 9 de Noviembre se publicaba el estudio “Psychotropic Medications in Children with Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Synthesis for Evidence-Based Practice”, una completa revisión sistemática de evaluación y síntesis de evidencia empírica en el uso de medicamentos psicotrópicos en niños con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA). Mateo Siegel y Amy A. Beaulieu han llevado a cabo este estudio, el cual ha revisado 33 ensayos de estudios aleatorios publicados en revistas científicas. Los datos se procesaron y codificaron mediante el sistema de evaluación específico para autismo desarrollado porReichow y colaboradores en el año 2008.

Se estima que el 45% de los niños con un diagnóstico de TEA toman algún tipo de fármaco relacionado con el trastorno. Esto implica un gigantesco negocio con unas cifras que oscilan entre los 2.200 a los 3.500 millones de dólares, eso sin contar la gran cantidad de niños que reciben otro tipo de compuestos químicos fuera del control médico.

Ciertamente el nivel de estudios realizados sobre el tema ha aumentado de forma espectacular, tanto dentro de los estudios de fármacos como de otros compuestos químicos fuera de la línea oficial.

Para la selección se incluyeron tan solo ensayos en los cuales los participantes tuviesen de 0 a 18 años de edad, un diagnóstico de TEA, TGD en o Síndrome de Asperger; siendo excluidos todos aquellos que no cumplían estas condiciones. El estudio se centro en el efecto sobre las conductas propias del autismo.

Sin embargo, los autores del estudio resaltan que a pesar de que el numero de investigaciones haya aumentado de forma considerable siguen existiendo 6 factores que obstaculizan este proceso:

Resultados de la revisión por fármaco:

Clonidina: Evidencia insuficiente por baja calidad de la investigación y falta de replicación

Guanfacina: Evidencia insuficiente por baja calidad de la investigación, pequeño tamaño de la muestra y uso de medidas no estandarizadas. Se requieren de otros estudios.

Risperidona: Es el fármaco con más estudios realizados. Con base en los estudios revisados, se establece evidencia de la eficacia de la Risperidona en el tratamiento de la irritabilidad y la hiperactividad en los niños con autismo, y la evidencia preliminar de la eficacia en la reducción de comportamientos repetitivos y estereotipados. Muchos estudios también mostraron resultados positivos para otras medidas de resultado, tales como la hiperactividad y estereotipias.

Nota de Autismo Diario: No obstante, tras revisar los estudios usados para esta revisión sistemática, encontramos las siguientes carencias:

Aripiprazol: Los estudios proporcionan pruebas establecidas para la eficacia de aripiprazol en la reducción de la irritabilidad, la hiperactividad y la estereotipia de los niños con Trastorno Autista.

Nota de Autismo Diario: No obstante en la evaluación de este fármaco no se han incluido los estudios de Christoph Correll o Jeanette M. Jerrell, donde se advierte del aumento del nivel de grasa en sangre de los niños tras 6 semanas de ingesta del mismo; o un mayor nivel de prevalencia de Diabetes tipo 2 o afecciones cardiovasculares en la cohorte estudiada. A su favor, que no presenta a fecha de hoy problemas metabólicos, tal y como sucede en otros fármacos. A su vez presenta un efecto placebo entre el 30 y el 40% de los casos.

 Haloperidol: Estos estudios sugieren una evidencia del uso para casos de conductas graves. Presenta eficacia en el 50% de los casos. En el caso de mejora de conductas, la rsiperidona se ha mostrado superior.

Olanzapina: Evidencia insuficiente por baja calidad de la investigación, pequeño tamaño de la muestra. Presenta un exceso de ganancia de peso. Baja calidad de resultado.

Divalproex sódico / ácido valproico: Divalproex sódico es un estabilizador del ánimo, con un mecanismo de acción que no se entiende bien. Alto efecto placebo y resultados contradictorios. En base a estos resultados contradictorios, no hay pruebas suficientes para el uso de divalproex sódico para tratar la irritabilidad en los niños con TEA.

Lamotrigina: Evidencia insuficiente por baja calidad de la investigación. El estudio no mostró evidencia de efecto sobre la irritabilidad o el comportamiento social de múltiples medidas. El estudio no utilizó un diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo en los criterios de inclusión, posiblemente limitando la generalización de los resultados.

Levitiracetam: Es un anticonvulsivo cuyo mecanismo de acción no se entiende bien. Un ensayo clínico de 20 niños cumplió los criterios de revisión (Wasserman et al. 2006 ). La investigación no encontró diferencias significativas entre levitiracetam y el placebo en las subescalas de ABC y el CGI para el funcionamiento global.

Atomoxetina HCI: Este estudio obtuvo resultados positivos para la hiperactividad. En base a esta clasificación, existe evidencia preliminar de la eficacia de la atomoxetina para la hiperactividad.

Nota de Autismo Diario: El estudio se basó tan sólo en 16 niños con TEA. EN nuestra opinión muestra baja evidencia. A su vez presenta efectos adversos no deseables.

Citalopram: Este amplio estudio de 149 niños de investigación no encontró ningún efecto significativo sobre los comportamientos repetitivos.

Fluoxetina: Se examinó el efecto de la fluoxetina en conductas repetitivas en 39 niños con TEA, obtuvo una calificación de investigación débil, debido a la utilización de un diseño cross-over de un medicamento de ultra-larga duración, con análisis estadísticos no reproducibles, y un resultado positivo, pero con un resultado clínicamente insignificante.

Clomipramina: Un pequeño estudio de 13 niños por Gordon et al. informaron efectos positivos en los comportamientos repetitivos, pero recibió una calificación de investigación fuerza débil.

Metilfenidato: Un estudio recibió una calificación de investigación fuerte. Los otros dos estudios pequeños de 10 a 13 niños recibieron una calificación adecuada, dando lugar a una determinación de un nivel de evidencia prometedora para el tratamiento con metilfenidato de hiperactividad en los niños con TEA.

Nota de Autismo Diario: Los tres estudios seleccionados, con 66 participantes, mostraron un nivel de efectos secundarios adversos en casi el 38% de los casos.

Amantadina: Este estudio obtuvo una calificación de investigación la resistencia adecuada, pero produjo resultados contradictorios ​​en las encuestas. No muestra mejoría en irritabilidad e hiperactividad.

Ciproheptadina: El estudio obtuvo una calificación de investigación débil, ya que carecía de medidas específicas para el diagnóstico de los TEA.

Donepezilo: Evidencia insuficiente por baja calidad de la investigación y falta de replicación.

Clorhidrato de naltrexona: El mayor estudio fue realizado por Campbell et al. ( 1993 ) con 41 niños y obtuvo una calificación de investigación adecuada. Los investigadores encontraron una mejora significativa en la hiperactividad a través de tres sistemas de medición. Los resultados en los otros estudios se dispersaron y mostraron conflictos, aunque algunos reportaron efectos impresionantes en una serie de temas, y señaló que las poblaciones seleccionadas fueron muy heterogéneos.

Nota de Autismo Diario: Los estudios seleccionados son muy antiguos, 1990, 1993, 1995 y 1999. Siendo el de mejor calidad de 1993. Entendemos que se debe replicar el estudio para este medicamento.

Pentoxifilina: Un ensayo clínico comparó los efectos de la Risperidona en comparación conRisperidona y la pentoxifilina en 40 niños y ha logrado una calificación de investigación adecuada (Akhondzadeh et al. 2010 ). Este estudio provee evidencia preliminar de que la pentoxifilina en combinación con la Risperidona puede ser moderadamente eficaz para la reducción de algunos aspectos de la conducta aberrante de los niños con TEA. Se requiere más investigación para validar y ampliar estos resultados.

Según la conclusión de los autores del estudio de revisión, se abren nuevas puertas al uso de la medicación para la intervención en los Trastornos del Espectro del Autismo. Esta revisión aporta un poco más de luz sobre la gran cantidad de fármacos destinados a la reducción de conductas indeseadas, hiperactividad y agresividad. Según los datos del estudio, la Risperidona y el Aripiprazol serían los dos fármacos de mayor calidad en el resultado, viniendo a confirmar otros estudios previos.

No obstante, entendemos que el número de sujetos de los estudios era siempre bajo, salvo un caso donde se incluyeron mas de 160 sujetos. Entendemos que la aparición de efectos secundarios adversos sigue siendo excesivamente alta, así como el efecto placebo. Que no existen todavía estudios que evalúen a largo plazo la administración de este tipo de fármacos. De toda la bibliografía que hemos consultado, curiosamente, la información de mejor calidad referida a la administración a largo plazo de Risperidona (pero inyectada, no por vía oral) es un caso clínico documentado por el Dr. José Manuel López y colaboradores (Lo incluimos en la sección de anexos para su descarga).

Nos sigue preocupando mucho la carencia de estudios sobre los efectos que este tipo de medicamentos generan en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso de los niños cuando la administración de este tipo de fármacos se inicia en la infancia y se prolonga por mucho tiempo. Aunque muchos de los fármacos que se administran a la población pediátrica, no están recomendados antes de los 6 años de edad, se administran a partir de los 3 años. Tenemos constancia de que esta situación es así, y que muchos médicos restan importancia al hecho de que el niño tome este tipo de fármacos. Entendemos que, tal y como se hacía constar en elartículo que publicamos ayer, el “Uso racional del medicamento” parece haber dejado de ser el objetivo principal. El hecho de que desde determinadas consultas se pretenda resolver una situación conductual o de desorden sensorial basándose única y exclusivamente en la administración de fármacos, creemos que es un error. Si un niño con autismo recibe terapia y sus conductas mejoran sin recibir ningún tipo de medicación y otro niño que sí recibe medicación pero no terapia, no muestra los avances esperados pero está “tranquilo” o sus conductas indeseadas, disminuyen, hasta que se le retira la medicación. Entonces ¿Es el medicamento la solución? ¿Son las terapias la solución? ¿Sirve el medicamento como un coadyuvante para la terapia en casos graves? Desde nuestra postura entendemos que el medicamento debe de ser usado bajo un riguroso y estricto control médico y solo como un coadyuvante para la terapia, y que debe de tener una fecha de caducidad.

Es la reflexión que entendemos debe de realizarse no desde las familias, sino desde el lado de la medicina.